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@海口企业、定点医院、企事业单位自职工，海口严厉打击欺诈骗取医保行为，住院费超5万元将全面复查
近日，海南省海口市人力资源和社会保障局、海口市卫生计生委和海口市公安局联合印发《海口市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作方案》，更好地维护基金安全和广大参保人的合法权益。
　　重点检查8种行为
　　该方案指出，将聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度。其中，海口还成立打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作领导小组，抽查32家医疗机构。
　　在检查医疗机构方面，通知指出，重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括通过虚假宣传，以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等行为;协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为;虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。
     通知指出，重点检查异地就医手工报销和就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。
　　复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各地可根据情况调整，下同)的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查。
　　复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。
通知要求，对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。
2018-2019年海口市企业职工社会保险缴费基数
参加基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险的用人单位及其从业人员的月缴费工资额按实际工资总额确定。社会保险缴费基数均按从业人员实际工资总额核定。
缴费基数上限和下限标准，分别按2017年度全省在岗职工平均工资的300%和60%执行。（上限：17265元、下限：3453元）
2018-2019年海口市企业职工社会保险缴费比例
养老保险：公司缴19%，个人缴8%；	
失业保险：公司缴0.5%，个人缴0.5%；
工伤保险：公司缴根据行业，个人不缴；
生育保险：公司缴0.5%，个人不缴；
医疗保险：公司缴8%，个人缴2%。
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3、负责女职工生育保险待遇手续的办理及生育津贴的领取； 
4、负责企业工伤事故理赔手续办理； 
5、为企业提供社保知识的咨询服务； 
6、办理劳动用工备案； 
7、办理与社会保险及劳动用工手续相关的其他事务。   
		
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