骨科脊柱微创椎间孔镜

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传统开放性手术在脊柱外科占据统治地位已有60多年的历史［1］，因其能实现腰椎节段间的坚强固定，促进腰椎融合，维持腰椎的承重，同时可以恢复腰椎间隙的高度而一度成为腰椎手术的“金标准”。但与此同时，也存在着手术创伤较大、术后恢复时间较长、手术并发症多等缺点［2］。20世纪末期，随着微创理念的广泛推广，在脊柱外科领域经皮椎间孔镜技术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）应运而生。该技术只需约8～10 mm的皮肤切口便可以完成椎间孔的减压、髓核的摘除等复杂工作，是目前为止创伤性小的脊柱外科手术技术。近来年，随着配套设备的改良与技术理论的完善，该技术获得了越来越多临床医师的认可。本文就经皮椎间孔镜技术在脊柱外科的应用作一综述。
一、PTED技术的发明和发展
在PTED技术出现之前便有学者应用椎间盘镜、腹腔镜及胸腔镜等微创器械进行脊柱微创手术的尝试。1991年，Kambin等［2-3］开始尝试在椎间孔入路下使用内窥镜或关节镜进行手术。此后应用PTED技术施行髓核摘除的微创理念和技术得到快速发展。1997年Yeung等［4-6］研制出了脊柱内镜手术系统(yeungendoscopic spine system，YESS），可经由皮肤穿刺，通过椎间孔内安全三角区直接进入椎间盘内，沿穿刺通路置入工作通道、内镜和微创器械，摘除椎间盘内的髓核组织，进而间接的达到椎管内减压的目的。但由于是间接减压，YESS技术在治疗腰椎间盘突出症得到较为满意疗效的同时，对于髓核脱出、椎间盘突出伴侧隐窝狭窄及腰椎管狭窄症等疾病的治疗并不理想［7-8］。针对以上问题，Hoogland等［9］在2003 年发表文章提出TESSYS（the transforaminal endoscopic surgical system）技术，即经皮穿刺后通过椎间孔进入椎管直接摘除突出的髓核，达到对神经根的减压目的。TESSYS技术的出现极大地扩展了椎间孔镜技术的适用范围，使其从单纯治疗腰椎间盘突出症发展到现在腰椎管狭窄症、椎间盘感染、椎体转移瘤及椎间盘囊肿等疾病均可适用。YESS技术间接减压，安全性高，但适应证较为局限，TESSYS技术直接减压，适用症广，但由于需要进入椎管内操作，手术风险较高，学习曲线也相应变长。两种技术各有所长，均成为如今临床医师的常用技术。
二、PTED技术的优点
相较于传统开放性手术，PTED技术是一种直达病灶的完全微创的手术方式。该技术极大地避免了对椎旁肌肉、椎板、棘突及脊柱后方肌肉韧带复合体等结构不必要的破坏，对脊柱稳定性影响小，术中出血极少，术后早期即可下床进行功能锻炼，大大缩短住院时间减轻患者经济负担。另外该手术可在局部麻醉下进行，手术全程患者处于清醒状态能够清楚的反映身体感觉，从而避免误伤神经等严重并发症的发生。临床研究表明，PTED技术与传统开放手术相比在手术创伤、住院时间、患者经济负担、手术并发症等方面具有明显优势［10］。
三、PTED技术的临床应用及疗效
（一）腰椎间盘突出症   
PTED技术从问世之初便应用于腰椎间盘突出症的治疗中。2002年Yeung等［11］对307例行PTED手术的患者进行随访，术后1年结果显示：患者满意率为90.7%。2006年Lee等［12］对46个年龄在13到18岁之间的青少年腰椎间盘突出症患者应用PTED治疗，术后2年随访显示：患者平均VAS评分显著下降，93.1%的患者手术效果优良。2012年Ahn等［13］对2001到2009年间所收集到的9 821例行PTED治疗的病例进行回顾分析，认为具有与影像学相符合的病变节段神经功能障碍、伴或不伴腰痛、患肢直腿抬高试验阳性的非钙化型椎间盘突出症患者，采用PTED可获得满意效果。对于特殊类型的腰椎间盘突出症PTED也有应用空间。2008年Hoogland等［14］对262例术后复发性腰椎间盘突出症患者行PTED治疗，术后随访2年结果显示手术效果满意率达85.71%。2014年Liao等［15］，对15例极外侧型腰椎间盘突出症患者采用PTED治疗后，发表文章认为手术效果满意。国内吴小程等［16］对椎间孔镜和椎间盘镜（microendoscopic discectomy，MED）两种术式进行比较，认为两种微创术式治疗腰椎间盘突出症的短期疗效均满意，在严格选择手术适应证的情况下，椎间孔镜具有切口小、出血少、创伤小和术后恢复快等微创优势，是一种安全有效的微创手术方法。
（二）腰椎管狭窄症 
腰椎管狭窄症的特点为包括腰椎间盘突出、侧隐窝狭窄及黄韧带肥厚等在内的椎管内多方向或全方向的狭窄，造成对神经根的压迫。因而以往认为微创手术不能一次性解决所有问题而不适用。但近年来的临床研究表明PTED技术可通过髓核摘除、扩大神经根管，从而解除神经根压迫，缓解症状。1996年Kambin 等［17］对40例侧隐窝狭窄患者行PTED手术治疗，手术满意率可达82%。2003年Ahn等［18］报道12例单节段L5/S1椎间孔狭窄患者行PTED手术，术后随访显示，症状改善率可达83%。国内许勇等［19］对35例腰椎管狭窄症患者行PTED治疗后分析发现手术优良率达88.6%，因而发表文章认为经皮行椎间孔扩大成形是治疗腰椎管狭窄症简单，安全和有效的微创手术方式。2014年杨林等［20］对比研究了PTED技术与传统开放手术在治疗伴有骨质疏松的腰椎管狭窄症患者的疗效及安全性，认为与传统开放手术相比，PTED技术治疗伴有骨质疏松的腰椎管狭窄症的疗效虽然没有显著差异，但是安全性更高，具有手术时间短、出血量少，并发症少的优点。
（三）椎间盘感染   
椎间盘感染在临床上比较少见，但具有较难治愈和容易复发等特点。然而随着脊柱外科的发展，诊疗技术的提高，侵入性的操作增多，因而椎间盘炎也呈上升的趋势。对于感染的外科治疗方式为切开引流和病灶清除。以往对于椎间盘的严重感染大多采取开放手术的方式行病灶清除术［21］。2014年Iwata等［22］使用PTED技术治疗4例真菌椎间盘感染，配合抗菌药物应用，术后随访2年余，结果显示4例患者均获成功。Iwata认为PTED技术创伤小、疗效肯定，是治疗椎间盘感染的可选方案。