椎间孔镜

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传统介入疗法技术的局限性
回顾十年脊柱微创的各种疗法 ，让康复科、疼痛科医生眼花缭乱，然而大多学而疗效不佳，例如胶原酶溶解、激光汽化、臭氧、射频热凝靶点、经皮切吸等各种介入手段，理论上是希望电极直接作用于压迫神经的突出部位，但实际操作时因为不可视而很难做到治疗也仅限于这两类（膨出和突出）相对较轻微的病变，它是通过各种手段使髓核体积缩小，减轻突出部位对神经的压迫来缓解症状， 其共性在于目标盲目，内置情况不可视，范围不可控，治疗程度无客观评价标准，残余组织没有移出体外，需靠人体自然吸收，主要的是这些所有的介入疗法，都是盘内减压，治疗后影像并没有大的改变，也就是说突出的部分还是存在，达不到椎间盘摘除的目的。解除不了突出压迫引起循环受阻的根本原因，更不能解除髓核溢出，所以复发率高，远期疗效差。
盘点腰椎间盘突出症各种治疗方法利弊
 
椎间盘突出严重者会压迫椎管内走行的神经、硬膜囊等。椎间盘突出发病率在30-50岁的中青年人中较高。由于随着年龄增长，椎间盘的再生能力显著下降，加之日积月累的日常生活动作应力的影响，使腰椎间盘的内部结构发生老化，医学上称之为退行性病变。
     我们治疗椎间盘突出症的时候，一定考虑比如，椎间盘在生物力学上起到椎骨之间力的缓冲器作用,椎间盘受压时，髓核承受75%的压力,其余25%的压力分布到纤维环。治疗时尽力保护正常髓核组织、告别破坏正常髓核的治疗方法。
椎间盘突出症治疗的佳方案----分型治疗
1、腰椎间盘突出症根据病理分型--给患者建议治疗方案

2、腰椎间盘突出症根据综合分型-- 确定微创治疗方案

3、腰椎间盘突出症根据位置分型---确定靶点治疗位置
腰椎间盘突出症根据病理分型--给患者建议治疗方案
   腰椎间盘突出症虽有多种分型方法，但大都以病理分型为基础，该型可分为退变型（degeneration）、膨出型（bulging）、突出型（protrusion）、脱出后纵韧带下型（extrusion subligamention）、脱出后纵韧带后型（extrusion transligamention）和游离型（sequestered）。前三型为末破裂型（contained）,占77.4%，后三型为破裂型（ruptured）,约占37%。根据以上分型法，前四型非手术治疗取得满意疗效，后二型应以手术治疗为主，更不能再快速大重量牵引及旋转复位法，以防加重突出或加重病情。
 
腰椎间盘突出综合分型--确定治疗方案
蒋位庄1985年提出了椎间盘源性腰腿痛的三个分型，即弹力型、退变失稳型和增生狭窄型。
弹力型：青壮年多见。常伴有跌、扑、闪、扭、等损伤史。发病急，腰痛明显，持续，根性症状明显。从病理上来说，该型的椎间盘组织弹性较好，外层纤维环完整，突出物光滑。X线片示椎体间隙高度正常，CT显示呈半球状边缘整齐的突出块影，关节突关节、黄韧带无异常改变。
退变失稳型：中年多见。病情特点：在慢性腰痛的基础上突然出现下肢放射痛。轻微的腰部闪、扭动作却可成为诱因。常在椎间盘已有明显退变和小关节失稳的情况下发生，随姿势变更或卧床休息，临床症状可减轻，也可出现双下肢交替串痛。X线征示患部椎间隙变窄，椎间软骨板边缘出现硬化，椎体前后缘移位等征象。CT示椎间盘组织密度增高，向后突出，或呈不规则突出块影，黄韧带肥厚，小关节突增生。
增生狭窄型：中老年多见，是上述两型的不良转归，或椎间盘和小关节退变晚期产生的椎管狭窄所致。临床特点是既往有过载或慢性劳损史，腰腿痛持久，间歇性跛行，腰椎生理曲度改变较固定，此型以椎间盘局限性突出、钙化等为病理特征。X线平片、CT有典型的椎管狭或侧隐窝狭窄征象
 
腰椎间盘突出位置分型---确定靶点穿刺治疗位置
 根据突出物与椎管的位置（横断面）分为中央型（medial）、后外侧型（posterolateral）、椎间孔内型（foraminal）或称外侧型和椎间孔外型（extra foraminal）或称极外侧型。前两型多见，占85%左右，后两型少见，且多发于腰3~4和腰4~5水平。中央型又分类Ⅲ度，中央Ⅰ度突出：突出居中但以一侧为主，伸展已过中线2mm；中央Ⅱ度突出：突出居中但以一侧为主，伸展已过中线4mm；中央Ⅲ度突出：突出居中，伸延到两侧。 根据神经根与突出椎间盘的关系分为肩上型、肩前型、腋下型。肩上型：突出物位于神经根的肩外侧；肩前型：突出物位于神经根腹侧，将神经根顶向后方；腋下型：突出物位于硬膜囊与神经根之间，神经根受压，向上迂曲变形。
 
腰椎间盘突出症评分分型标准
通 过分 型来 系 统阐 述 椎间盘突出 各 型临床 特点，结合 病史，进一 步判断 病程演变、预后，选择合理的治疗方案、康复补救措施等。正确科学的分型，既反应 了腰椎 间盘的 病理变 化和突 出程度，又便于从影像技术检查、认别，从而指导选择治疗方法和指导手术的进行，判断预后。因此，分型关系到如何选择合适的治疗方案，也 是 椎间盘突出 取得良好疗效的关键环节。然而从上述分型情况看，从症状与体征角度能确切阐明各型特征是不容易的。这就要求我们不能只局限于从宏观上分型，而要从微观上辨清，切实解决好临床急需的宏观分型，不断 探索和 发现尚 未完善 的东西 来修正今天的不足。不同 类型的椎间盘突出在临床 症状 和体征 、病理 、CT、MRI、椎间 盘造影时有不同的表现 ，它们在椎间盘突出的各类分型中有着重要的意义；同时，术中的 影像检 查能帮 助术者 进一步 确认手术节段。如果能在术前进行影像学检查，结合 临床方 面的表现 ，确定椎 间盘突出的病理类型，将对治疗方式的选择产生 指导意义 。就拿 CT 分型 来说，客观的 临床和 病理分 型与正 确的术 式选择，既能 使椎管 充分减压 ，椎间盘 彻底摘除 ，神 经根完 全游离，又 能维持 脊柱的稳定性，是防止各种并发症的关键，换 言之 ，椎间盘突出 分 型 与治 疗方 式 的选 择对提高临床疗效具有同等重要的价值。
 
腰椎间盘突出症评分分型标准
迄今为止，所有 的分型不是 偏重于影像表现或者手术所见，就是侧重于临床 症状和体 征，而临床 症状、体 征的严重 程度不 但与椎 间盘突 出的大 小有关，还与突出 部位、椎管 本身的 大小及神经对机械压迫的反应性等均有关。近年来由于临 床和基础研究的不断深入，也显 现了 一些 困惑 现象 ， 如经 CT 或MRI 证实某些椎间盘突出患者神经根受压并不严重，而 腰腿痛却表现十分剧烈；另一些患者神 经根受压严重，而腰腿痛相对较轻；通过 保守治 疗，虽然突 出的髓核并未改 变，但症状 、体 征却获 得改善甚至消失终 身不再发作；手术摘除压迫神经根的突 出髓核，部分患者疼痛症状改善不明显甚至加重。因此，依据症状、体征或 者影像表 现进行 分型并 不能准确反映其严 重程度。所以，将病人的症状、体征和影像表现相结合进行综合评分分型 ，从而更准确全面地反映疾病的严重程 度。评分分型具有科学性、实用 性的特点，同时将椎间盘突出的发展演变 进行了量化、标准化分析，既便于医生 进行操作，同时也能使病人明白自己疾 病的严重程度，从而使医患合作更加紧 密，治疗得以顺利进行，降低介入、手术 或保守治 疗后症 状反弹 或加重的发生率。经过对诸多临床报道的分析发现，对 I 型 、Ⅱ型病 人应 采取 微创靶点介入治疗保守治疗，Ⅳ型、V 型须进行椎间孔镜或手术治疗；Ⅲ型可先行靶点介入治疗 ，无效转椎间孔镜治疗。这种治疗方案已在 临床应用中显示出优势，值得推广应用。